نموذج Mailchimp

<link href="//cdn-images.mailchimp.com/embedcode/classic-10_7.css" rel="stylesheet" type="text/css"> 
<style type="text/css"> 
#mc_embed_signup{background:#fff; clear:left; font:14px Helvetica,Arial,sans-serif; } 
/* Add your own Mailchimp form style overrides in your site stylesheet or in this style block. 
We recommend moving this block and the preceding CSS link to the HEAD of your HTML file. */ 
</style> 
<style type="text/css"> 
#mc-embedded-subscribe-form input[type=checkbox]{display: inline; width: auto;margin-right: 10px;} 
#mergeRow-gdpr {margin-top: 20px;} 
#mergeRow-gdpr fieldset label {font-weight: normal;} 
#mc-embedded-subscribe-form .mc_fieldset{border:none;min-height: 0px;padding-bottom:0px;} 
</style> 
<div id="mc_embed_signup"> 
<form action="https://ebjcommerceenligne.us3.list-manage.com/subscribe/post?u=57b8af2f633872d569e1823f4&amp;id=a62b04a40f" method="post" id="mc-embedded-subscribe-form" name="mc-embedded-subscribe-form" class="validate" target="_blank" novalidate> 
<div id="mc_embed_signup_scroll"> 
<h2>اشتراك</h2> 
<div class="indicates-required"><span class="asterisk">*</span> يشير إلى حقل إلزامي</div> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-EMAIL">عنوان البريد الإلكتروني <span class="asterisk">*</span> 
</label> 
<input type="email" value="" name="EMAIL" class="required email" id="mce-EMAIL"> 
</div> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-NOM">الاسم الأول </label> 
<input type="text" value="" name="NOM" class="" id="mce-NOM"> 
</div> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-LNAME">الاسم الأخير </label> 
<input type="text" value="" name="LNAME" class="" id="mce-LNAME"> 
</div> 
<div class="mc-address-group"> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-ADRESSE-addr1">العنوان <span class="asterisk">*</span> 
</label> 
<input type="text" value="" maxlength="70" name="ADRESSE[addr1]" id="mce-ADRESSE-addr1" class="required"> 
</div> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-ADRESSE-addr2">السطر الثاني من العنوان</label> 
<input type="text" value="" maxlength="70" name="ADRESSE[addr2]" id="mce-ADRESSE-addr2">
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-ADRESSE-city">المدينة</label> 
<input type="text" value="" maxlength="40" name="ADRESSE[city]" id="mce-ADRESSE-city" class="required"> 
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-ADRESSE-state">الولاية/المقاطعة/المنطقة</label> 
<input type="text" value="" maxlength="20" name="ADRESSE[state]" id="mce-ADRESSE-state" class="required"> 
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-ADRESSE-zip">الرمز البريدي</label> 
<input type="text" value="" maxlength="10" name="ADRESSE[zip]" id="mce-ADRESSE-zip" class="required"> 
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-ADRESSE-country">البلد</label> 
<select name="ADRESSE[country]" id="mce-ADRESSE-country" class="required"><option value="164">الولايات المتحدة الأمريكية</option><option value="286">جزر آلاند</option><option value="274">أفغانستان</option><option value="2">ألبانيا</option><option value="3">الجزائر</option><option value="178">ساموا الأمريكية</option><option value="4">أندورا</option><option value="5">أنغولا</option><option value="176">أنجويلا</option><option value="175">أنتيغوا وبربودا</option><option value="6">الأرجنتين</option><option value="7">أرمينيا</option><option value="179">أروبا</option><option value="8">أستراليا</option><option value="9">النمسا</option><option value="10">أذربيجان</option><option value="11">جزر البهاما</option><option value="12">البحرين</option><option value="13">بنجلاديش</option><option value="14">بربادوس</option><option value="15">بيلاروس</option><option value="16">بلجيكا</option><option value="17">بليز</option><option value="18">بنين</option><option value="19">برمودا</option><option value="20">بوتان</option><option value="21">بوليفيا</option><option value="325">بونير، سانت أوستاتيوس وسابا</option><option value="22">البوسنة والهرسك</option><option value="23">بوتسوانا</option><option value="181">جزيرة بوفيت</option><option value="24">البرازيل</option><option value="180">بروناي دار السلام</option><option value="25">بلغاريا</option><option value="26">بوركينا فاسو</option><option value="27">بوروندي</option><option value="28">كمبوديا</option><option value="29">الكاميرون</option><option value="30">كندا</option><option value="31">الرأس الأخضر</option><option value="32">جزر كايمان</option><option value="33">جمهورية أفريقيا الوسطى</option><option value="34">تشاد</option><option value="35">تشيلي</option><option value="36">الصين</option><option value="185">جزيرة كريسماس</option><option value="37">كولومبيا</option><option value="204">جزر القمر</option><option value="38">الكونغو</option><option value="183">جزر كوك</option><option value="268">كوستاريكا</option><option value="275">ساحل العاج</option><option value="40">كرواتيا</option><option value="276">كوبا</option><option value="298">كوراساو</option><option value="41">قبرص</option><option value="42">جمهورية التشيك</option><option value="318">جمهورية الكونغو الديمقراطية</option><option value="43">الدنمارك</option><option value="44">جيبوتي</option><option value="289">دومينيكا</option><option value="187">جمهورية الدومينيكان</option><option value="45">الإكوادور</option><option value="46">مصر</option><option value="47">السلفادور</option><option value="48">غينيا الاستوائية</option><option value="49">إريتريا</option><option value="50">إستونيا</option><option value="51">إثيوبيا</option><option value="189">جزر فوكلاند</option><option value="191">جزر فارو</option><option value="52">فيجي</option><option value="53">فنلندا</option><option value="54" selected>فرنسا</option><option value="193">غيانا الفرنسية</option><option value="277">بولينيزيا الفرنسية</option><option value="56">الجابون</option><option value="57">غامبيا</option><option value="58">جورجيا</option><option value="59">ألمانيا</option><option value="60">غانا</option><option value="194">جبل طارق</option><option value="61">اليونان</option><option value="195">جرينلاند</option><option value="192">جرينادا</option><option value="196">جوادلوب</option><option value="62">غوام</option><option value="198">غواتيمالا</option><option value="270">جيرنزي</option><option value="63">غينيا</option><option value="65">غيانا</option><option value="200">هايتي</option><option value="66">هندوراس</option><option value="67">هونغ كونغ</option><option value="68">المجر</option><option value="69">أيسلندا</option><option value="70">الهند</option><option value="71">إندونيسيا</option><option value="278">إيران</option><option value="279">العراق</option><option value="74">أيرلندا</option><option value="323">جزيرة مان</option><option value="75">إسرائيل</option><option value="76">إيطاليا</option><option value="202">جامايكا</option><option value="78">اليابان</option><option value="288">جيرسي (جزر القنال)</option><option value="79">الأردن</option><option value="80">كازاخستان</option><option value="81">كينيا</option><option value="203">كيريباتي</option><option value="82">الكويت</option><option value="83">قيرغيزستان</option><option value="84">جمهورية لاو الديمقراطية الشعبية</option><option value="85">لاتفيا</option><option value="86">لبنان</option><option value="87">ليسوتو</option><option value="88">ليبيريا</option><option value="281">ليبيا</option><option value="90">ليختنشتاين</option><option value="91">ليتوانيا</option><option value="92">لوكسمبورغ</option><option value="208">ماكاو</option><option value="93">مقدونيا</option><option value="94">مدغشقر</option><option value="95">مالاوي</option><option value="96">ماليزيا</option><option value="97">جزر المالديف</option><option value="98">مالي</option><option value="99">مالطا</option><option value="207">جزر مارشال</option><option value="210">مارتينيك</option><option value="100">موريتانيا</option><option value="212">موريشيوس</option><option value="241">مايوت</option><option value="101">المكسيك</option><option value="102">مولدوفا، جمهورية</option><option value="103">موناكو</option><option value="104">منغوليا</option><option value="290">الجبل الأسود</option><option value="294">مونتسيرات</option><option value="105">المغرب</option><option value="106">موزمبيق</option><option value="242">ميانمار</option><option value="107">ناميبيا</option><option value="108">نيبال</option><option value="109">هولندا</option><option value="110">جزر الأنتيل الهولندية</option><option value="213">كاليدونيا الجديدة</option><option value="111">نيوزيلندا</option><option value="112">نيكاراغوا</option><option value="113">النيجر</option><option value="114">نيجيريا</option><option value="217">نيوي</option><option value="214">جزيرة نورفولك</option><option value="272">كوريا الشمالية</option><option value="116">النرويج</option><option value="117">عمان</option><option value="118">باكستان</option><option value="222">بالاو</option><option value="282">فلسطين</option><option value="119">بنما</option><option value="219">بابوا غينيا الجديدة</option><option value="120">باراغواي</option><option value="121">بيرو</option><option value="122">الفلبين</option><option value="221">بيتكيرن</option><option value="123">بولندا</option><option value="124">البرتغال</option><option value="126">قطر</option><option value="315">جمهورية كوسوفو</option><option value="127">روينيون</option><option value="128">رومانيا</option><option value="129">روسيا</option><option value="130">رواندا</option><option value="205">سانت كيتس ونيفيس</option><option value="206">سانت لوسيا</option><option value="324">سانت مارتن</option><option value="237">سانت فنسنت وجزر غرينادين</option><option value="132">ساموا (مستقلة)</option><option value="227">سان مارينو</option><option value="255">ساو تومي وبرينسيبي</option><option value="133">المملكة العربية السعودية</option><option value="134">السنغال</option><option value="326">صربيا</option><option value="135">سيشيل</option><option value="136">سيراليون</option><option value="137">سنغافورة</option><option value="302">سينت مارتن</option><option value="138">سلوفاكيا</option><option value="139">سلوفينيا</option><option value="223">جزر سليمان</option><option value="140">الصومال</option><option value="141">جنوب أفريقيا</option><option value="257">جورجيا الجنوبية وجزر ساندويتش الجنوبية</option><option value="142">كوريا الجنوبية</option><option value="311">جنوب السودان</option><option value="143">إسبانيا</option><option value="144">سريلانكا</option><option value="293">السودان</option><option value="146">سورينام</option><option value="225">سفالبارد وجان ماين</option><option value="147">سوازيلاند</option><option value="148">السويد</option><option value="149">سويسرا</option><option value="285">سوريا</option><option value="152">تايوان</option><option value="260">طاجيكستان</option><option value="153">تنزانيا</option><option value="154">تايلاند</option><option value="233">تيمور الشرقية</option><option value="155">توغو</option><option value="232">تونغا</option><option value="234">ترينيداد وتوباغو</option><option value="156">تونس</option><option value="157">تركيا</option><option value="158">تركمانستان</option><option value="287">جزر تركس وكايكوس</option><option value="159">أوغندا</option><option value="161">أوكرانيا</option><option value="162">الإمارات العربية المتحدة</option><option value="262">المملكة المتحدة</option><option value="163">أوروغواي</option><option value="165">أوزبكستان</option><option value="239">فانواتو</option><option value="166">دولة مدينة الفاتيكان (الكرسي الرسولي)</option><option value="167">فنزويلا</option><option value="168">فيتنام</option><option value="169">جزر فيرجن (البريطانية)</option><option value="238">جزر فيرجن (الولايات المتحدة الأمريكية)</option><option value="188">الصحراء الغربية</option><option value="170">اليمن</option><option value="173">زامبيا</option><option value="174">زيمبابوي</option></select> 
</div> 
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-TELEPHONE">رقم الهاتف </label> 
<input type="text" name="TELEPHONE" class="" value="" id="mce-TELEPHONE"> 
</div> 
<div class="mc-field-group"> 
<label for="mce-MMERGE1">الموقع الإلكتروني </label> 
<input type="url" value="" name="MMERGE1" class=" url" id="mce-MMERGE1"> 
</div> 
<div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-ANNIVERSAI-month">تاريخ الميلاد </label> 
<div class="datefield"> 
<span class="subfield monthfield"><input class="birthday " type="text" pattern="[0-9]*" value="" placeholder="MM" size="2" maxlength="2" name="ANNIVERSAI[month]" id="mce-ANNIVERSAI-month"></span> / 
<span class="subfield dayfield"><input class="birthday " type="text" pattern="[0-9]*" value="" placeholder="DD" size="2" maxlength="2" name="ANNIVERSAI[day]" id="mce-ANNIVERSAI-day"></span> 
<span class="small-meta nowrap">( الشهر / اليوم )</span> 
</div> 
</div><div class="mc-field-group size1of2"> 
<label for="mce-MMERGE7-month">تاريخ اليوم <span class="asterisk">*</span> 
</label> 
<div class="datefield"> 
<span class="subfield monthfield"><input class="datepart required" type="text" pattern="[0-9]*" value="" placeholder="MM" size="2" maxlength="2" name="MMERGE7[month]" id="mce-MMERGE7-month"></span> / 
<span class="subfield dayfield"><input class="datepart required" type="text" pattern="[0-9]*" value="" placeholder="DD" size="2" maxlength="2" name="MMERGE7[day]" id="mce-MMERGE7-day"></span> / 
<span class="subfield yearfield"><input class="datepart required" type="text" pattern="[0-9]*" value="" placeholder="YYYY" size="4" maxlength="4" name="MMERGE7[year]" id="mce-MMERGE7-year"></span> 
<span class="small-meta nowrap">( الشهر / اليوم / السنة )</span> 
</div> 
</div> 
<div class="mc-field-group input-group"> 
<strong>تنسيق البريد الإلكتروني </strong> 
<ul><li><input type="radio" value="html" name="EMAILTYPE" id="mce-EMAILTYPE-0"><label for="mce-EMAILTYPE-0">html</label></li> 
<li><input type="radio" value="text" name="EMAILTYPE" id="mce-EMAILTYPE-1"><label for="mce-EMAILTYPE-1">نص</label></li> 
</ul> 
</div> 
<div id="mergeRow-gdpr" class="mergeRow gdpr-mergeRow content__gdprBlock mc-field-group"> 
<div class="content__gdpr"> 
<label>تراخيص التسويق</label> 
<p>يرجى اختيار كيف ترغب في تلقي الأخبار من ebjcommerceenligne.com</p> 
<fieldset class="mc_fieldset gdprRequired mc-field-group" name="interestgroup_field"> 
<label class="checkbox subfield" for="gdpr_27917"><input type="checkbox" id="gdpr_27917" name="gdpr[27917]" value="Y" class="av-checkbox gdpr"><span>البريد الإلكتروني</span> </label><label class="checkbox subfield" for="gdpr_27921"><input type="checkbox" id="gdpr_27921" name="gdpr[27921]" value="Y" class="av-checkbox gdpr"><span>البريد المباشر</span> </label> 
</fieldset> 
<p>يمكنك إلغاء الاشتراك في أي وقت بالنقر على الرابط الموجود أسفل رسائل البريد الإلكتروني الخاصة بنا. للحصول على مزيد من المعلومات حول ممارسات الخصوصية لدينا، قم بزيارة موقعنا على الويب.</p> 
</div> 
<div class="content__gdprLegal"> 
<p>نحن نستخدم Mailchimp كمنصة تسويقية لدينا. بالنقر أدناه للاشتراك، فإنك تقر بأن معلوماتك سيتم نقلها إلى Mailchimp للمعالجة. <a href="https://mailchimp.com/legal/" target="_blank">تعرف على المزيد حول ممارسات خصوصية Mailchimp هنا.</a></p> 
</div> 
</div> 
<div id="mce-responses" class="clear"> 
<div class="response" id="mce-error-response" style="display:none"></div> 
<div class="response" id="mce-success-response" style="display:none"></div> 
</div> <!-- real people should not fill this in and expect good things - do not remove this or risk form bot signups--> 
<div style="position: absolute; left: -5000px;" aria-hidden="true"><input type="text" name="b_57b8af2f633872d569e1823f4_a62b04a40f" tabindex="-1" value=""></div> 
<div class="clear"><input type="submit" value="اشترك" name="subscribe" id="mc-embedded-subscribe" class="button"></div> 
</div> 
</form> 
</div>